我就是其中一個嘴刁之輩哈哈哈

以前我就是有關節處黑黑的情形,當時配了硝石礬石散來吃,

一吃就被嚇到(又酸又苦),所以只吃了一次就不敢吃了,

後來我因為有證,吃圓通腎氣丸後,黑黑的地方也就漸漸退掉了,

所以叔叔能夠把方結合起來,瑩瑩我真的相當感動呀(淚眼婆娑)

 

以下為叔叔的正文:

這是到最近這一年,我和助教用的腎氣丸的版本:

生地黃8(砂仁0.3、天門冬0.5拌過,高梁酒泡一個月後再製丸)

澤瀉3

山藥4

茯苓3

山茱萸4

丹皮3

炮附子2

細辛1

生附子1

制川烏1

赤石脂1

桂枝1

清化桂0.5

肉蓯蓉1

麥門冬3

五味子1

牛膝2

車前子2

青葙子2

火硝0.5

綠礬0.5

 

腎氣丸的版本,之所以改來改去,主要是因為,身邊有些人,助教和老同學,對地黃的耐受度偏低,很容易會膩膈,令到腎氣丸在這些嘴刁之輩身上,不太容易達到原本期待的100%療效,所以十幾年來,一有機會,就又稍微做一點調整,到了2015年的這個版本,總算是吃過的人都算滿意,在此姑且暫作定案。

 

張仲景的原方「崔氏八味丸」,八味藥的結構:

〔(補腎)乾地黃8、(瀉腎)澤瀉3〕補多瀉少腎經組

〔(補脾腎)山藥4、(瀉脾腎)茯苓3〕補多瀉少脾經組(亦兼入腎經)

〔(補肝)山茱萸4、(瀉肝)牡丹皮3〕補多瀉少肝經組(山茱萸亦兼補腎)

由前面三補三瀉的結構,形成類似三列火車,把肉桂(張仲景原方是桂枝1,但張仲景時代的桂枝不像現在是用最末梢,因此比現代的桂枝要更多一點肉桂的藥性)、炮附子3(原方的附子一枚,若以重量計,比例可算3)所補充的陽氣引入三陰經(其中又以腎經為主)。

把陽氣引入三陰經這樣的藥性,如果用《傷寒論》的理論框架來看,引陽入陰,這是〈厥陰篇〉治療「陰陽分裂」的手法之一,與烏梅丸、當歸四逆加味湯、麻黃升麻湯、乾薑黃連黃芩人參湯,當可並列厥陰主軸方之一。

不過,以結果論,它補腎的功能也是很好,所以在「雜病」的版圖,一般人把它當作補腎藥來看待,亦無可厚非。

 

而從清代陳士鐸、傅青主醫派,乃至今日中醫的臨床實證,如果不用附子,只用肉桂,這七味就是「引火歸元湯」結構。也就是說,如果要引導浮越的陽氣下潛,不特別再補陽的話,有肉桂就夠了。基本的辨證點是:「頭目發炎,而兩膝偏冷」。

 

再反觀宋代錢乙兒科減兩味的六味地黃丸,本為陽氣不虛的兒童而設,但連肉桂這味「召喚浮游之火」的組頭也拿掉,是不是能夠順利地收攝浮越的陽氣呢?醫療效能,說來就有點……時有時無了。

如今一般中醫常識,便當它是「補腎陰」的保養方用用,治陰虛火旺什麼的;不能說沒有效,但補腎陰的專對性便不如明朝張景岳的左歸丸,而填骨隨的效果亦不如《醫心方》的益多散。至於要治「陰虛火旺」,張仲景〈少陰篇〉的豬膚湯、朱鳥湯(黃連阿膠湯)和〈黃癉〉的豬膏髮煎,是壓倒性的完勝之方,治血虛,炙甘草湯亦是完勝之方,臨床若要講專對性的療效,六味地黃丸就幾乎沒什麼出場的機會了;雖然以總體體質的調理來說,味味都是好藥。

可以說,六味地黃丸,在中醫方劑之中,立場是特別尷尬。

而以它為基底,加入生脈散中「麥冬、五味子」的八仙長壽丸、加入「枸杞子、甘菊花」的明目地黃丸,也就跟著都一路尷尬下來。

至於加「知母、黃蘖」以瀉腎火的知蘖地黃丸,則究竟算不算是一個「正確的」的方劑,都還是未知之數。因為,今日表現為「腎火旺」的患者,比較多數都是腎陽虛衰至極的「脈大為勞」之象,比較是需要大補陽氣以求「陽密乃固」,並不適合再瀉火。少數尺脈滑者可稍用,但加知蘖瀉腎火治性慾過旺的手法,有些情況下又不如清代葉天士加芒硝來得精緻入微(加芒硝則約等於掛入半帖硝礬散故)。

 

一般有一種很粗糙的說法,說:六味丸補腎陰,八味丸補腎陽。但,真正好用的補腎陽之方,四逆、真武、附子湯這個系列,臨床療效便十分清楚明白,八味丸到底是引陽入三陰,對應到的情況,和單純的「腎陽虛」還是有些出入的;不是完全沒效,而是有一些些打得不夠準的感覺。至於六味丸,前段也說了,處境比較曖昧,高手手上用得很神效的例子很多;但功力一般般的人,說不定不容易打得精準。

 

所以,個人以為,要讓腎氣丸淋漓盡致地發揮它的本色,盡到它的價值完成,還是要以張仲景祖師爺的辨證點作用藥的判斷,用起來才真的會覺得「很順手、很有效」。

張仲景用的辨證點是以下五點:

1.腳氣衝心,少腹不仁。

2.消渴,飲多尿多。

3.短氣有微飲,當從小便去之。苓桂朮甘湯主之,腎氣丸亦主之。

4.虛勞腰痛。

5.婦人轉胞不得尿。

 

第一點的「腳氣衝心,少腹不仁」,張仲景所認識的腳氣,並不是後世日本因為維生素B攝取不足的腳氣病,而比較是單純的腳腿無力、腳麻。如果前面的第一點和第二點一起看,其實依稀可以畫出一幅今日所謂「糖尿病」的臨床症候群。說來「消渴」這個病,在《桂林古本傷寒雜病》論是歸屬於〈厥陰篇〉之中的,而今日糖尿病患者的許多症狀,從性功能減退到腳大趾壞疽,也是沿著一條足厥陰肝經在發生的故事情節。

而第一個辨證點的一般臨床狀況,大約是腳麻、腳無力;而這個狀況日趨嚴重時,會漸漸由腳而腿地往上爬。

因為腎氣丸的功能,是把陽氣導入三陰經的,三陰經是行走於兩腿的內側,所以如果有年紀大的患者,他的腿沒力氣,很明地是「內側」比較軟弱,或是腿痠就痠在內側的,腎氣丸就會特別地有神效。我有一位阿姨,幾個月來腿內側痠得很厲害,搞來搞去都弄不好,腎氣吃沒兩三天就全好,而且之後幾個月沒再吃,也沒再痠回來過。中藥在「打對點」的時候,效果是極之明顯且快速的。

當然,要如何確認這種腳麻腿軟是腎氣丸的主治,張仲景給了一個很好用的判斷點:「少腹不仁」。因為小腹是三陰經所過之處,三陰經能量不夠,小腹就會有一種僵僵鈍鈍的感覺。但,這種若有若無的木木的感覺,或許很多人是早已日久習慣了,便不會特別有感覺,所以臨床用腹診法會比較確實:

請這個人平躺,你一隻手平按在他肚臍以上的上腹,一隻手按在他小腹,兩隻手同時緩緩地往下按;請他「稍微用一點點腹肌的力量」抵抗你的雙掌。有腎氣丸證體質的人,你會很明顯地感覺出他小腹腹肌的抗力,不如上腹的腹肌,這代表他的能量、元氣,是比較浮在上半身的。有這樣的腹診體徵的人,幾乎不必細分症狀,絕大多數,都是適合吃腎氣丸保養的體質。

像這種體質的人,比如說有人是中年發福,而他/她肥的地方,就是只腰以下,屁股、大腿特別肥,如果用腎氣丸好好吃幾個月補著補著,有時會有驚人的減肥效果──但,如果是環腰一圈特別肥,後腰兩側肉垮垮垂垂的那一種,那是帶脈傷了,就不歸腎氣丸管。

 

第二個辨證點:「消渴,飲多尿多」,這在臨床上,就常常會讓人想到糖尿病的症狀了。

但在這裡,我要強調的是,張仲景的醫術,是對「證」在開藥的,不是腎氣丸可以降血糖。如果辨證點完全脗合的時候,我見過腎氣丸降血糖極端神效的;但主證不合的時候,就難說。

所以,建議初學中醫的讀者,不要認定它是降血糖的專方,免得用了失望。

血糖偏高的人,有的人是根本沒有症狀,有的人只是稍微容易累一點點,有的人是脈洪大又大汗大渴的白虎加人參湯證,有的人是「胸熱咽乾、兩足冷麻」的「宋本」(《傷寒論》宋本和桂林、長沙古本此方用法、組成都不一樣)麻黃升麻湯,有的人會落在〈少陰〉真武湯、附子湯的主證框,有的是栝蔞瞿麥丸的「渴且小便不利(與頻尿、尿崩正相反)」……各種情況都不同,張仲景的古方是「一個蘿蔔一個坑」的玩法,蘿蔔插錯坑就沒意思了。

腎氣丸主治的這個症狀,以病機而言,陽氣虛到不沈入三陰經,便會浮越在三陽之表;三陽的陽氣太多了,胃熱,就易餓易渴;而三陰中的腎經陽虛了,人便會頻尿,甚而尿崩。

這樣的一種病機框架(可以加腹診再確認),腎氣丸是特別地好用;而臨床上,這種情況,炮附子的量可以加大,用到比地黃多都可以。加一些麥冬、五味子,稍微潤一下上焦;狂餓的人,稍加一點生石膏退胃火(這時附子就要更加量),也是可以的。

至於說驗血驗出的血糖值,則不太能成為腎氣丸有效沒效的指標。

因為,當今許多血糖偏高的人,因為怕血糖高,許多糖類的東西都不吃,細胞早已處於餓壞了的狀態。這個時候,中藥介入來調體質,身體的自癒功能被激活之後,有時反而會拉高血糖一陣子,好餵飽那些餓壞的細胞,所以,你吃腎氣丸是不是有效,要看:是不是比較不那麼口渴得狂想喝水?是不是比較不那麼餓得慌?半夜起來跑廁所的次數是不是有明顯減少?腳有沒有比較不麻且變得有力了?……從這些這些對應到的「症狀」去判斷,才是古方派中醫的思考邏輯。至於血糖值,就比較不與中醫的思路正相關。

當今的所謂的血糖高,西醫約略分為二型:

第一型,是胰島素的不夠;而胰島素會不夠,是因為自體的免疫力把胰島細胞誤判為敵方而加以攻擊造成的。自體免疫攻擊的問題,比較隸屬於《傷寒論.厥陰篇》的範疇(紅斑狼瘡大發作則屬〈陰陽毒〉),體質的調理,要找厥陰病的主證框,不要膠著在腎氣丸一方,要從厥陰病醫成少陰病、少陰病醫成太陰病……一層一層慢慢倒推回去,治起來要穩穩地很有耐心才成。

而第二型的糖尿病,則是胰島素的分泌並沒有問題,只是細胞接受胰島素的「受器」壞了,這樣的體質就各種花樣都有,要隨證開藥;當然,落在腎氣丸主證框的人,相對是多些。

但還有一種人,甚至是受器也沒壞,而是擔心東擔心西,每天都緊張兮兮的。那種「隨時都處在備戰狀態」的人,說不定血糖是被腎上腺素吊高的,這一類的,則以安定自律神經為主,有時也會從虛勞或少陽病的主證框入手。

 

第三個辨證點:「短氣有微飲」,這人總有些稀痰,時不時咳個兩聲,並且,總好像肺活量不夠,像是吸不到足夠的氣,一運動起來,總是容易喘。

《金匱要略》中,張仲景給出了兩個方,苓桂朮甘湯,和腎氣丸。

這些停滯在肺中,阻礙肺泡換氣的死水(或說痰飲),張仲景說:「當從小便去之」要設法把它排掉。抽掉它的方法,苓桂朮甘湯是從脾和膀胱兩路使力排水,而腎氣丸則專補強腎臟的功能。

那你說,用一招比較好呢?

清代的傅青主、陳士鐸說:初病的痰,治肺,已病的痰,治脾;久病的痰,治腎──大約可以依此原則。並且他們還補充:如果是腎虛的痰,吐在水中,會很決就化開散掉。臨床上以此判斷也可以。你分不清楚其實也沒有關係,因為兩個方都會蠻有效的。

如果允許我補充一點的話,就是,現在的人,有時腎陽虛得還蠻嚴重的,比如像明末清初好幾家都說:感冒完了之後,斷不乾淨的微咳,可以用腎氣丸加生脈散。但是在今日臨床,同樣的情況,往往是真武湯加生脈散,效果更快些。真武湯直補腎臟水代謝的功能,底氣的確是比苓桂味甘、苓桂朮甘、或是腎氣丸要雄渾些。如果有人久咳到一咳會尿失禁的,真武湯咳嗽加減法(加細辛、乾薑、五味子)再合生脈散(人參、麥冬;五味子重覆不必再加),再加龍骨、牡蠣、桂枝,這樣還算好用。

 

第四個辨證點:「虛勞腰痛」。

不曉得大家是不是有過這樣的經驗?大忙一場,狠狠累到過之後,有時一搬重東西,就覺得要閃到腰了?

人的壓力、疲勞,雖是一般,但人體選擇「承擔壓力」的「部位」卻是可以不同的:西方人壓力大了胃痛、頭痛的人多些;東方人肩膀僵、腰痠的人多些。不管文化設定是如何選取了壓力的受器,但如果你的壓力受器好是在腰的情況,腎氣丸倒是當真好用。

如果單以閃到腰為例,剛閃到時的特效藥是童子尿,慢慢修復的藥物,中醫一般熟知的藥物是杜仲加傷科藥。但以臨床療效而言,腎氣丸勝過杜仲蠻多的,無論是治療、預防,效果都好。

或許你也可以這麼想:人在壓力中拼命的時候,其實也就是中醫俗語所說的「相火妄動」,本來潛藏在腎中的「君火」都被抽拔出去轉化成相火曉掉了。中醫六氣中的兩個火,君火的象徵物是「光」(代表人的感知力),相火的象徵物是「熱」,像是開車用的汽油。

君火劣化成了相火,就像是汽油不夠用了,燒靈魂來支援。而要把這些相火收回去重新還原成君火,一般中醫俗語說的「水中伏火、導龍入海、引火歸元」之法,又有誰勝得過腎氣丸呢?而且你也不必如此做作,非要用減去附子的七味引火歸元湯;附子是陽中之陽的藥,在真武、麻黃附子細辛湯中,立刻讓人感知力修復回來,是直補君火的藥,當然是有附子會比較好。

 

第五個辨證點:「婦人轉胞不得尿」。

婦人尿道塞住了尿不出來,一般而言,是尿道發炎造成的,去西醫打一針消炎針倒是挺有效的。如果要說古方,消炎又通尿的,是《金匱要略》的蒲灰散──菖蒲燒灰加滑石粉──又通尿又消炎。但是,很奇怪的是,女人尿不出來的時候,的確是吃腎氣丸非常有效,醫理你要我說出個所以然,我也掰不出來,但總之就是有效。

不過,女人的身體,雖然是不可解之謎;但,男人年紀大愈來愈尿不出來的,以腎氣丸保養,倒是理論方面合轍合拍:

男人的攝護腺、前列腺,剛好就是三條陰經的交會之處,那裡的一坨肉變得大坨了,在中醫是叫「陰實」(陽是能量,陰是物質,無形的能量都沒了,有形的物質就亂長一通),要打破這塊肉的陰實,貫通三陰經的陽氣,是最合理的選擇。當然,古方派中醫,也有前輩傾向於開真武湯的,真武湯是運行過攝護腺的三陰經「以外」的任、督脈這兩條大幹道,於理亦合。

 

前面大約說了腎氣丸在古方派的使用方式,照理說是好得不得了的仙丹一樣;但是,如果你今天有類似的證狀,去給中醫看,說不定,這位中醫所選擇的處方,並不是腎氣丸;亦或用了腎氣丸,卻不十分有效……這,又是為什麼呢?

像我們臺灣這邊,甚至屢屢有人說:「我吃了八味丸,結果,上火了!」本來是引火歸元的下火藥,為什麼反而是出現反效果呢?

於是,因為上火,就以為它太補陽,又改回不知道在吃什麼的六味丸的醫生、病家,大有人在。

 

腎氣丸的「補不進去反而上火」的問題,主要是在於,後代的腎氣丸,地黃,都是用熟地黃。而熟地黃,要炮製到完全不「膩膈」,是很花工夫的,就算不到九蒸九曬,至少也是要六蒸六曬,再偷工就會把整個方的藥性都塞住,不但補不進去,反而把肉桂、附子的火力黏纏住,這裡那裡的亂燒。

我看過不只一家藥局、藥廠做八味丸的熟地黃,幾乎都是劣質至令人咋舌,肯定是膩膈礙胃得一塌糊塗的貨色。看得真的很心痛,就這一味藥搞得不好,整帖方子都被廢掉了。

張仲景的八味丸原方是用乾地黃,完全沒炮製過,反而不會太有阻抗,但乾地黃的問題是藥性太寒,女生吃得多了,有時月經會遲來。而張仲景用腎氣丸,是註明用酒服或用粥吞,用酒的話,多少可以抵消乾地黃的寒性,並且可以推送藥性流通;用粥的話,目前我沒讀到相關的學理依據,但實際試服,是的確有讓這個藥消化得很舒服,胃也暖暖的,或許人過在消化粥時,會「順便」轉化掉地黃的寒性也說不定。

於是,我做腎氣丸,就用乾地黃,讓人用酒吞;但也有人是完全不樂於飲酒的,從前還學到過一個方法:用市面一般的熟地八味丸,但另外再掛足一組助消化的藥,這樣用也還可以。

不過,身邊很容易對地黃有膩膈反應的老同學和助教,對於前面這兩種作法,以及特別指定用九蒸九曬的好熟地做丸來吃,依然不甚滿意,覺得仍不能吃出十足的力道。

就這麼一件事,十年來,咱們發給合作藥商做藥的指令是一直改來改去,老同學、新同學要求的諸多不同版本,我們合作的藥商好像已搞到十種不同的版本來「任君挑選」的狀態了:能喝酒又胃夠強的就用基本款,有人指定九製熟地款,有人用六製熟地款就可以,有人要做濟生腎氣變化版,有人要加這個那個……

 

有一段時間,是用乾地黃入藥,而入藥前,而藥商提議:先幫咱們把生地黃,用高梁酒浸上一個月,再入藥。

而又過了兩年,為了那幾位嘴刁之人的需要,把消化地黃的主藥「砂仁」以及引導生地黃入骨髓的引藥天門冬,也拌進去一起浸酒。做到這個程度,總算幾位挑剔之人試吃了也大讚。地黃消化不動這一關,姑且算是過了。

 

而目前定案的這一帖「圓通腎氣丸」的其他加味,在此說明一下:

加肉蓯蓉,是唐代認為,附子、肉桂,久服怕會偏「燥」,故爾用補腎陽又潤腸,專治腎虛便秘的肉蓯蓉來代替附子,從前治過一個熬夜熬到腎虛又便秘的漫畫家,腎氣丸加味肉蓯蓉,通便的效果頗神,且對整個方劑結構只有加分沒有扣分,故加入。

車前子、牛膝,是宋朝嚴用和《濟生方》的改法,加強利水的功能,現代腎氣虛的人,尤其是婦女,多少有一點點水腫傾向,於是也就加了。而牛膝本身也是引導下行的藥,對方劑結構是正面的因素。嚴氏濟生腎氣丸,本來是有肉桂加量而地黃減量,但這裡我不想改到張仲景的原方,肉桂、地黃的比例就姑且不動它。

肉桂,我是用一份桂枝尖,搭半份頂好的清化紫油桂,因為張仲景是用「桂枝」,而漢代的桂枝是比較大的枝,有帶到油皮的肉桂和樹枝兩者的藥性,因此在這裡混用。

 

用細辛,並且把三分之一的炮附改用生附,是因為古代有一則醫案,講說一個人腿痠,用了腎氣丸沒效,在腎氣丸中加了細辛才有效,這是因為他的經脈中寒氣重,腎氣丸原本的藥性走不過去,加了搜剔經絡寒氣的細辛,才能把藥性打通。所以就放了微量的細辛,並且生附子也是破寒氣的,陰實先打散了,炮附子補陽的藥性比較進得去。

 

加烏頭,一方面是它驅風的力道比較強,另一方面是因為近代日本漢方醫者的案例:中風後患者的復原,用烏頭腎氣丸比較有力(以西醫學而言,似是激活了腎中備藏的幹細胞而進行修補)。

張仲景治「心痛徹背,背痛徹心」的「烏頭赤石脂丸」也是附子、烏頭母子同用,藥性徹透內外,而以「銲接氣血」的赤石脂聯屬兩者,故也加入了赤石脂。另一個加入赤石脂的理由,是來自於唐代方「無比山藥丸」,赤石脂把補藥的藥性固定於人體堆疊累積的功能,亦是可取的。

 

麥冬、五味子,前面說了掛進半帖生脈散的八仙長壽丸結構。麥門冬本身亦是熟地黃的引經藥,而五味子也是收攝腎氣的要藥。

──另有一味藥,也是地黃的好搭檔,把骨髓中受損的部分刮除,而把地黃「吸」進去補──乾漆。不過最後決定不加了。乾漆獨當一面大出鋒頭的方子,已有益多散、大黃蟅蟲丸,這裡就不多事讓方子分心了。

 

青葙子、火硝、綠礬,是今人趙俊欣《十一師秘要》中的「青白散」主軸結構。青白散的功能,是廣譜消滅肝炎病毒。人會虛勞,其中有一部分的原因,是體內不發病也不死人的病毒,持續複製著,在耗損人的元氣。在這一點上,有這個功能也不錯。

而青白散的祖方,是張仲景的硝石礬石散。硝石礬石散所治的「黑疸」,近代臨床所觀察,有一路是長期的肝炎病毒帶原者;另有一路,是所謂的「女勞」,縱慾過度引起的腎上腺皮質功能受損,今日西醫稱為「艾迪生氏病」者。腎上腺皮質功能受損的人,腕關節處的皮膚會比一般人要偏黑;而這樣的患者,中醫所謂「腎中火毒燒骨髓」的人,在今日倒不盡然是因為性行為過度,有許多是來自於童年心理創傷的「恐傷腎」,或是有什麼完全羞於告訴別人的重大侵害或凌辱之事。

硝石礬石散,單吃很難吃,所以就掛進腎氣丸中。有人吃了,覺得很有效:腕關節處的黑色素沈澱逐日消褪。硝礬散修復腎上腺的功能,和腎氣丸的補腎功能同路;而它清理病毒的功能,又剛好可以補腎氣丸「歛邪」之不足,所以便讓這兩個方子二合一了。

青白散中的青葙子,本身是明目藥,留著它的另一個原因,是因為加枸杞子、甘菊花的所謂「明目地黃丸」結構,「枸杞補肝、菊花舒肝於目」的這一個支流(bypass),開得有點太過於肥大了,腎氣丸的主結構怕被拉歪掉,所以我也就不入杞菊,而姑且留青葙,在「明目」一事上,稍微意思意思。

 

前面也說了,幫我們做藥的藥商,迄今被我們搞出來的腎氣丸版本,已經太多太雜了,所以,我的想法是:用這一個圓通腎氣丸來打個大包圍,把各版本歸併為一個版本,以後藥商就主力做這一種,會比較簡單。

 

當然,我們合作的藥商,是在臺灣(因為生意太好到不想再增加客人,要我別再宣傳,所以我也不說是哪一家了,知道的人就已經曉得了),大陸的朋友,方子、做法都仔細寫給你了,你就近囑咐可靠的藥店照著做就可以了。也不是什麼秘方,就是吃了十幾年的調味結果而已。

 

賣藥生意,我本人是不能沾手的,不會賺這個錢。

現成的藥商在那裡,工廠證照一應俱全,由靠得住的專業業者來處理就好。我自己要賣的話,首先我也不具生產的能力,更加沒有營業執照那些東西,只是坑陷自己被公安當局抓去關而已。

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